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临床医学


    阿德福韦酯与拉米夫定比较


    作者:bzladmin 来源:互联网 更新时间:2008年02月25日


    导读:阿德福韦酯与拉米夫定相比有什么不同,为何阿德福韦酯比拉米夫定耐药发生率低且晚,为什么阿德福韦酯能治疗拉米夫定耐药的病毒变异株感染,阿德福韦酯治疗拉米夫定耐药变异株感染疗效怎样,阿德福韦酯治疗拉米夫定耐药引起的失代偿性肝硬化疗效怎样


    1.阿德福韦酯与拉米夫定相比有什么不同
    (1)阿德福韦酯较拉米夫定病毒耐药率更低且发生时间晚,因此较拉米夫定更适合慢性乙肝的长期治疗和满足较高的安全性。
    (2)阿德福韦酯对拉米夫定耐药病毒株有明显地抑制作用,因此可以治疗拉米夫定耐药的慢性乙肝患者。

    2.为何阿德福韦酯比拉米夫定耐药发生率低且晚
    这主要是受阿德福韦独特的分子结构所决定的,(1)我们知道HBV DNA的合成需要dATP(脱氧腺嘌呤三磷酸核苷酸),而阿德福韦在结构上与dATP极为相像,它能很容易掺入病毒DNA中终止HBV DNA的合成,这就意味着有许多病毒变异株无法与dATP结合进行病毒复制;而拉米夫定与dATP的分子结构有显著差异。(2)阿德福韦具有灵活的开环结构较拉米夫定闭环结构不同,它可以和乙肝病毒逆转录酶的不同区位结合,避免了病毒变异所产生的立体阻位的影响。(3)病毒核苷激酶的不稳定性也是导致病毒变异的一个因素,较之拉米夫定而言,阿德福韦本身含有单磷酸盐基团,无须依赖核苷激酶激活即可直接迅速转化为具有活性的抗病毒形式,因而可有效减少病毒变异的机会和耐药。

    3.为什么阿德福韦酯能治疗拉米夫定耐药的病毒变异株感染
    拉米夫定在抑制HBV过程中可以导致HBV DNA聚合酶M552V/I、L528M等基因位点的突变,突变使拉米夫定对病毒的敏感性下降8~25倍。而阿德福韦酯较拉米夫定抗病毒作用位点不同,且体外实验发现阿德福韦酯对这些变异株仍然敏感,与野生株比较抑制常数增加不到2.2倍。因此阿德福韦酯可以治疗拉米夫定耐药的病毒变异株感染。

    4.阿德福韦酯治疗拉米夫定耐药变异株感染疗效怎样
    国内阿德福韦酯(名正TM)随机双盲、多中心临床试验表明,阿德福韦酯10mg/日治疗至48周时,血清HBV DNA转阴率为42.9%,ALT复常率为75.0%,HBeAg转阴率为14.8%,HBeAg血清转换率为11.1%。

    5.阿德福韦酯治疗拉米夫定耐药引起的失代偿性肝硬化疗效怎样
    有临床报道,乙肝肝硬化患者在使用拉米夫定治疗过程中,因乙肝病毒YMDD变异导致肝功能恶化、失代偿加重,给予拉米夫定与阿德福韦酯联合治疗6个月,HBV DNA载量降至≤105拷贝/ml(为阴性标准)、≤104拷贝/ml的比例分别为100%、53.85%,ALT复常率达46.15%,腹水消除率达90.91%,且患者黄疸消退明显、白蛋白升高、Child-Pugh积分下降。临床认为,阿德福韦酯可消除因YMDD变异后导致的肝功能恶化。

    6.拉米夫定治疗中能否换用阿德福韦酯治疗
    美国慢性乙肝临床实践指南指出,对拉米夫定耐药变异而肝功能处于代偿状态的患者可以换用阿德福韦酯治疗,但两者联合用药2~3个月可将换药期间肝炎再燃(复发)的几率降到最低。[10]我国慢性乙肝防治指南同时指出,对拉米夫定耐药变异而肝功能处于失代偿的患者不能随便或轻易停药,否则有病情急剧恶化甚至死亡的危险,这时应及时加用阿德福韦或恩替卡韦治疗。

    7.对肝功能代偿的拉米夫定耐药患者是序贯还是联合阿德福韦酯治疗
    对于拉米夫定耐药是序贯还是联合阿德福韦酯治疗,目前尚无一致意见。有研究认为,联合治疗的效果与单用阿德福韦酯的疗效无明显差异,因此并不能给患者带来更大的效益。也有研究认为,联合治疗可发挥更强的抗病毒疗效,延缓阿德福韦酯耐药的发生。因此有关序贯还是联合治疗还待以后进一步扩大临床共识。

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